Ziektekostenverzekeringen ontstonden als een manier om mensen te beschermen tegen catastrofaal financieel verlies als gevolg van medische kosten en om ervoor te zorgen dat mensen toegang hadden tot zorg. Door de kosten gelijkelijk in een gemeenschap te verdelen, wordt elk lid beschermd tegen de financiële risico's van een ernstige ziekte of ongeval. Critici beweren dat dit principe is ondermijnd door underwriting, waarbij verzekeringsmaatschappijen het aandeel van een individu of groep in kosten bepalen op basis van hun waargenomen risico in tegenstelling tot dat van de grotere gemeenschap.
Community Rating versus Experience Rating
Er zijn twee manieren waarop verzekeringsmaatschappijen het percentage van de kostenverdeling bepalen voor leden van een collectieve ziektekostenverzekering. Met een communityclassificatie worden de algemene medische kosten van de groep geschat op basis van het profiel van een geografische regio en betaalt elk lid hetzelfde bedrag. Met een ervaringsclassificatie houden verzekeringsmaatschappijen rekening met de medische geschiedenis en verwachte toekomstige medische kosten van een persoon of groep om hun percentage van de kosten te bepalen. Leden die naar verwachting meer medische kosten hebben, betalen meer in de vorm van premies - betalingen die worden gedaan voorafgaand aan medische kosten. (Zie referenties 4)
Geschiedenis
In de jaren dertig van de vorige eeuw verzamelde een groep Texaanse leraren zich samen om een groepsgezondheidsplan te vormen dat Blue Cross heet. Elk lid betaalde een premie die ziekenhuisdiensten garandeerde. Dit groepsplan was gebaseerd op een "community rating" - elk lid betaalde hetzelfde bedrag. Blue Cross-plannen woekerden in het hele land. Met de opkomst van grote medische verzekeringsmaatschappijen in de jaren vijftig maakten gemeenschapsbeoordelingen plaats voor ervaringsbeoordelingen. Op een concurrerende markt stelde dit verzekeringsmaatschappijen in staat om te wedijveren voor de gezondste en minst dure leden door goedkopere plannen aan te bieden met genereuzere voordelen. Voor bejaarden en zieken had dit echter een negatief effect op hun vermogen om dekking te krijgen en hun vermogen om ervoor te betalen. (Zie referenties 3)
trends
Avram Yedidia, een econoom in de gezondheidszorg, beweert dat Medicaid en Medicare in 1965 zijn aangenomen, gedeeltelijk als gevolg van de opkomst van ervaringsbeoordelingen door zorgverzekeraars. Ouderen en armen, die de neiging hebben om een slechtere gezondheid en hogere medische kosten te hebben, konden geen dekking krijgen of betalen, waardoor de regering tussenbeide kwam en hen gezondheidszorg zou verstrekken. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw maakt het merendeel van de PPO-plannen gebruik van een beoordelingssysteem voor ervaringen. HMO's waren in 1973 verplicht om een beoordelingssysteem voor de gemeenschap te gebruiken - maar sinds 1988 heeft het Congres de wetgeving herzien om ervaringsbeoordelingen toe te staan. (Zie referenties 5)
Bijwerkingen
Ervaringsbeoordelingen vormen de basis van de gebruikelijke praktijk van verzekeringsmaatschappijen om een aanvragersverzekering te weigeren op basis van reeds bestaande voorwaarden, een wachttijd te hebben voordat bestaande voorwaarden worden afgedekt en leden te laten vallen bij een ongeval of als ze ziek worden. Het ratingsysteem heeft ook ontberingen veroorzaakt voor werkgevers in de kleine groepsmarkt, omdat de kosten van een lid dat medische kosten maakt, kunnen resulteren in sterk fluctuerende premies voor leden. Een aantal staten verplicht verzekeringsmaatschappijen om ratings van de gemeenschap in de kleine groep te gebruiken voor dekking door de werkgever.
Hervorming
De hervormingswetgeving van president Barack Obama probeert sommige van de effecten van ervaringsclassificaties tegen te gaan. Personen met reeds bestaande aandoeningen die ten minste 6 maanden niet verzekerd zijn, mogen zich aansluiten bij hoogrisicopools met gelimiteerde premies om te beschermen tegen exorbitante contante uitgaven. Verzekeringsmaatschappijen hebben ook een verbod om een kinderenverzekering te weigeren op basis van reeds bestaande voorwaarden en iemand te laten vallen uit een polis die ziek wordt, volgens het Commonwealth Fund, een gezondheidsbeleid en een onderzoeksstichting.
