Recente ontwikkelingen in MS-medicatie hebben de hoognodige nieuwe behandelingsopties voor patiënten en artsen opgeleverd. Het voordeel van het hebben van meerdere medicijnen stelt ons in staat om een meer op maat gemaakte behandeling voor elke patiënt te creëren en meer aandacht te schenken aan individuele behoeften.
Twee verschillende behandelingsstrategieën worden op verschillende punten voor MS gebruikt: behandeling van acute terugval en langdurige preventieve behandeling.
Acute terugvalbehandeling
De acute terugval wordt meestal behandeld met steroïden, meestal intraveneus of als een oraal regime. Hoge doses steroïden worden dagelijks gedurende enkele dagen gebruikt en het belangrijkste doel van deze behandeling is het stoppen van acuut voortgaande ontsteking. Steroïden hebben geen invloed op MS zelf, maar ze zullen de duur en de ernst van terugvalklachten verminderen.
Als gevolg van deze behandeling verdwijnen neurologische symptomen zoals zwakte of gevoelloosheid ofwel volledig of verbeteren ze aanzienlijk. Dit is te zien tijdens de behandelingskuur en de verbetering gaat vaak nog vele maanden daarna door. Het is belangrijk om te weten dat elke terugval uiteindelijk zal stoppen, ongeacht of steroïden worden toegediend. Dus niet elke terugval zal noodzakelijkerwijs behandeling met steroïden nodig hebben, en artsen kunnen ervoor kiezen om alleen een terugval te behandelen met significante functionele beperkingen.
Orale behandeling met steroïden duurt meestal 10 tot 14 dagen; vaker worden steroïden intraveneus toegediend via een kleine katheter in de arm. Tenzij de neurologische beschadiging immobiliteit of andere ernstige symptomen veroorzaakt die ziekenhuisopname vereisen, worden steroïden gewoonlijk drie tot vijf dagen achtereen toegediend in een infusiecentrum.
Terwijl ze worden behandeld met steroïden, moeten patiënten zelfzorgmedicijnen gebruiken voor maagbescherming, de juiste hydratatie handhaven en hun inname van snoep verminderen, omdat steroïden de bloedsuikerspiegel kunnen verhogen. Dramatische veranderingen in stemming en slaapmoeilijkheden kunnen ook voorkomen.
Langetermijnbehandeling
Ziektemodificerende behandeling in MS is een lange termijn behandelingsstrategie gericht op het voorkomen van verdere klinische neurologische gebeurtenissen of de vorming van nieuwe hersenletsels zichtbaar op MRI. Hoewel MS nog niet is genezen, zijn we in staat om de ziekte met aanzienlijk succes te beheersen.
Alle behandelingsmiddelen die voor deze strategie worden gebruikt, zijn alleen preventieve medicatie en kunnen geen invloed hebben op eventuele voorafgaande symptomen die aanwezig zijn voordat de behandeling begint. Het is daarom belangrijk om de behandeling vroeg te starten voordat belangrijke neurologische beperkingen beginnen.
Momenteel hebben we meerdere medicijnen om uit te kiezen, waarvan er veel relatief nieuw zijn, die variëren in de toegediende frequentie en de methode waarmee ze worden genomen:
Injecteerbare stoffen: interferonen en glatiramer-acetaat
Injecteerbare medicijnen zijn al meer dan 20 jaar op de markt verkrijgbaar. Twee categorieën zijn interferonen en glatirameer acetaat. Beide medicijnen werken door het immuunsysteem te verplaatsen van aanvallen naar het beschermen van het zenuwstelsel, maar deze verschuiving maakt patiënten niet vatbaar voor algemene infecties.
interferonen variëren in hoe vaak en de methode waarmee ze worden geïnjecteerd. Gaande van één injectie om de twee weken tot een injectie om de dag worden interferonen onder de huid of in de spier ingespoten. Geautomatiseerde injectoren worden meestal gebruikt en patiënten worden getraind door verpleegkundigen of nurse practitioners.
Bijwerkingen veroorzaakt door interferonen zijn meestal mild en omvatten griepachtige symptomen (lichte koorts, spierpijn, hoofdpijn en trillen) die enkele uren na de injectie optreedt. Deze symptomen reageren op behandeling met acetaminophen of ibuprofen.
Andere mogelijke bijwerkingen zijn huidveranderingen, stemmingswisselingen (mogelijk risico op depressie) en veranderingen in de leverfunctie. Tijdens de behandeling met interferonen moeten de leverfunctie en het aantal bloedcellen elke drie maanden worden gecontroleerd.
Glatirameer acetaat wordt driemaal per week onder de huid ingespoten. Dit medicijn heeft een zeer laag risico op bijwerkingen, maar het kan meer pijn of huidveranderingen veroorzaken op de injectieplaats. Tijdens het gebruik van glatirameer-acetaat zijn meestal geen bloedtesten vereist.
Intraveneuze stoffen: Natalizumab en Alemtuzumab
natalizumab wordt eenmaal per 28 dagen toegediend als een infuus in een gespecialiseerd infuuscentrum. Het is over het algemeen een goed verdragen medicatie zonder noemenswaardige bijwerkingen, maar het vereist een eerste test voor de aanwezigheid van een goedaardig virus, het JC-virus. Dit virus wordt aangetroffen bij ongeveer 70 tot 90 procent van de wereldbevolking en veroorzaakt bij de meeste mensen geen gezondheidsproblemen.
Behandeling met natalizumab kan het risico van de reactivering van het virus en het begin van een herseninfectie, PML genaamd, verhogen. Voordat natalizumab-behandeling wordt overwogen, worden de patiënten geëvalueerd met een eenvoudige bloedtest op zoek naar het JC-virus. Patiënten die negatief op het virus testen, kunnen mogelijk kandidaat zijn voor deze behandeloptie. Als de behandeling met natalizumab wordt gestart, worden de JC-virustests om de zes maanden herhaald om ervoor te zorgen dat de patiënt negatief blijft. Bovendien worden de leverfunctietesten en bloedtellingen elke drie maanden getest.
alemtuzumab is de nieuwste medicatie die wordt gebruikt in MS. Ook toegediend als een infusie, wordt het gegeven als twee cycli - de eerste voor vijf dagen op rij en de tweede een jaar later voor drie dagen. Alemtuzumab werkt door tijdelijk B-cellen te vernietigen, een bepaald type immuuncellen die verantwoordelijk zijn voor veranderingen in MS. De nieuwe B-cellen die daarna worden geproduceerd, moeten minder agressief zijn en niet vatbaar voor aanvallen op het zenuwstelsel.
Bijwerkingen veroorzaakt door alemtuzumab kunnen zowel directe infusiereacties zijn als vertraagde bijwerkingen die verband houden met de manier waarop alemtuzumab in het lichaam werkt. Onmiddellijke infusiereacties omvatten hoofdpijn, huiduitslag, koorts en misselijkheid. Steroïden toegediend met de infusie verminderen deze symptomen met succes.
Vertraagde bijwerkingen bestaan uit disfunctie van de schildklier, nierdisfunctie en de vernietiging van bloedplaatjes, bloedcellen die nodig zijn voor de bloedstolling. Patiënten die met dit alemtuzumab worden behandeld, moeten vier jaar na de laatste infusie worden gecontroleerd op de nier- en schildklierfunctie en bloedtellingen.
Alemtuzumab-therapie wordt momenteel alleen aanbevolen voor patiënten met agressieve ziekte die niet reageerden op twee eerder gebruikte medicijnen voor multiple sclerose.
Orale stoffen: Fingolimod, Teriflunomide en Dimethyl Fumarate (BG-12)
fingolimod is het eerste orale medicijn voor MS en wordt sinds 2009 gebruikt. Het wordt eenmaal daags elke dag ingenomen en wordt door de meeste patiënten zonder ernstige bijwerkingen goed verdragen. Dit medicijn werkt door sommige immuuncellen (lymfocyten) op te sluiten in lymfeklieren (de gebruikelijke plaats waar immuuncellen zich bevinden) en voorkomt zo dat ze naar de hersenen reizen en MS-aanvallen veroorzaken. Hoewel alleen bepaalde immuuncellen worden opgesloten, neemt het algehele risico voor algemene infecties niet toe.
Hoewel er geen belangrijke bijwerkingen zijn zodra het medicijn begint, zijn er enkele voorwaarden die moeten worden gecontroleerd voordat fingolimod wordt gestart. Bij sommige patiënten kan een verlaging van de hartslag en bloeddruk optreden direct nadat de eerste pil is ingenomen.
Patiënten die van plan zijn om fingolimod te starten, hebben een ECG- en bloeddrukcontrole nodig. Fingolimod is niet toegestaan voor patiënten met bepaalde hartaandoeningen. Omdat de verandering in de hartslag zich meestal kort nadat de eerste pil is ingenomen, voordoet, worden patiënten gedurende zes uur op de dag waarop de behandeling begint gecontroleerd. Deze monitoring gebeurt in klinieken die specifiek zijn uitgerust en worden bijgewoond door het juiste personeel om eventuele complicaties op te lossen.
Een oogonderzoek voor aanvang van de behandeling en vervolgens één om de drie tot zes maanden voor het eerste jaar is ook nodig. Leverfunctietests en bloedtellingen worden ook elke drie maanden gecontroleerd.
teriflunomide wordt sinds 2012 gebruikt voor MS. Eenmaal daags werkt het door de productie van bepaalde immuuncellen die verantwoordelijk zijn voor MS-aanvallen te verminderen. Chemisch gezien is teriflunomide gerelateerd aan leflunomide, een medicijn dat is gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis.
De belangrijkste bijwerkingen veroorzaakt door dit middel zijn buikpijn, misselijkheid en de kans op verslechtering van de leverfunctie. Andere mogelijke bijwerkingen zijn reactivering van chronische tuberculose, licht haarverlies gedurende de eerste 30 dagen en diarree en braken. Teriflunomide blijft aanwezig in het lichaam, zelfs nadat het medicijn is gestopt, en dit kan tot twee jaar duren.
In bepaalde situaties moet teriflunomide worden verwijderd met behulp van een eenvoudige procedure, een eliminatieprocedure genaamd. Met behulp van een ander medicijn dat cholestyramine wordt genoemd (traditioneel gebruikt om hoog cholesterol te behandelen) gedurende 11 dagen, wordt residueel teriflunomide gebonden en geëlimineerd. Met uitzondering van de onaangename smaak, vormt colestyramine geen extra risico voor patiënten. Tijdens de behandeling met teriflunomide worden de leverfunctietests maandelijks gedurende de eerste zes maanden en vervolgens om de drie maanden gecontroleerd; bloedtellingen worden ook elke drie maanden gecontroleerd.
Dimethylfumaraat (BG-12) is de nieuwste orale medicatie beschikbaar voor MS-patiënten. Net als bij teriflunomide is het ook chemisch verwant met een ander medicijn dat in Duitsland is gebruikt voor de behandeling van psoriasis. BG-12 wordt tweemaal daags ingenomen en wordt geacht effectief te zijn tegen ontstekingen, een sleutelproces bij MS.
Twee belangrijke bijwerkingen die tijdens klinische onderzoeken zijn waargenomen, zijn spijsverteringskanaalgerelateerde bijwerkingen en huidspoeling. Bijwerkingen van de spijsverteringskanalen zijn maagpijn, misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel en mogelijk diarree.
Huidspoeling is een ongemakkelijke maar niet gevaarlijke bijwerking die een kortdurende roodheid van de huid en mogelijk een jeukende sensatie veroorzaakt. Inname van BG-12 met voedsel vermindert het risico op beide bijwerkingen aanzienlijk. In zeldzame gevallen kan BG-12 ook een significante tot matige afname van het aantal lymfocyten veroorzaken. Gebruikelijke monitoring omvat elke drie maanden een compleet bloedbeeld en leverfunctietesten.
Twee van de orale middelen, fingolimod en BG-12, waren onlangs in verband gebracht met een paar gevallen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) -infectie. Hoewel een afgenomen aantal lymfocyten gedurende lange perioden de gemeenschappelijke noemer lijkt te zijn in BG-12-gevallen, is de situatie niet zo eenvoudig in gevallen van fingolimod omdat dit medicijn het aantal lymfocyten bij alle patiënten zal verminderen.
Nog steeds beschouwd als een zeldzame gebeurtenis voor beide geneesmiddelen, is de manier waarop dit feit de behandelingsstrategie voor MS-patiënten zal veranderen nog steeds niet beslist door Europese of Amerikaanse regelgevende instanties. Frequente controles van het aantal lymfocyten (elke drie in plaats van zes maanden) worden nu beschouwd, evenals veranderingen in de BG-12-behandeling, mocht het lage aantal langer dan zes maanden aanhouden.
